Historia Clínica

En …………………………a…….de…………….de……..

………………………………………mayor de edad, con D.N.I…………………, y domicilio a efectos de notificaciones en ………………………………………………………….. y teléfonos ……………………………; actuando en nombre propio/ajeno y como mejor proceda en derecho a EJERCER EL DERECHO DE ACCESO a la historia clínica DEL compareciente/………………………………………………….. (Acompañado de fotocopia del DNI; para el caso de pedir historias clínicas de otras personas acompañar fotocopia del DNI de ambos, certificado de defunción si está fallecida y del libro de familia que acredite relación familiar).

A tal fin a SOLICITAR COPIA íntegra, legible y ordenada cronológicamente de la totalidad mi historia Clínica, es decir el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente al largo del proceso asistencial (artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), incluyendo:

  • Documentación clínica
  • Exploraciones complementarias
  • Informes de ingreso
  • Informes de asistencias urgentes
  • Solicitudes y resultados de pruebas analíticas y complementarias
  • Hojas de evolución de medicina y enfermería, constantes
  • Diario de dietas solicitadas a cocina y menús servidos.
  • Copias de las hojas de constantes
  • Notas evolutivas de medicina y enfermería
  • Hojas de ordenes medicas ordenadas cronológicamente
  • Informe del departamento de informática de los diferentes accesos que se hayan producido en los mencionados documentos, haciendo especial mención en caso de haberse eliminado o modificado algún registro previamente recogido en un acceso posterior al de la fecha del día vigente en la historia…)
  • Emisión de todos los datos que puedan extraerse del sistema informático, incluido prescripción de medicamentos por fecha, diagnósticos realizados, etc.
  • Solicitudes de consentimiento informado firmados por mi o por mi representante legal debidamente autorizado o derivado de la ley.

Todo ello sin perjuicio de GUARDAR COPIA de la totalidad de los documentos solicitados en los correspondientes Departamentos de Archivos y Documentación; tal y como se prevé en LEY 41/2002 DE 14 DE NOVIEMBRE, BASICA REGULADORA DE LA AUTONOMIA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACION Y DOCUMENTACION CLINICA.

En caso de no constar algún documento por algún motivo específico, deberá mencionarse expresamente las causas de ello.

La documentación que se solicita, se sustenta en el CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA CONTENIDO EN EL ARTICULO 15 DE LA CITADA LEY:

  1. La documentación relativa a la hoja clínico estadística
  2. La autorización de ingreso
  3. El informe de urgencia
  4. La anamnesis y la exploración física
  5. La evolución
  6. Las ordenes medicas
  7. La hoja de interconsulta
  8. Los informes de exploraciones complementarias
  9. El consentimiento informado
  10. El informe de anestesia
  11. El informe de quirófano o de registro del parto
  12. El informe de anatomía patológica
  13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
  14. La aplicación terapéutica de enfermería
  15. El grafico de constantes
  16. El informe clínico de alta

Los párrafos b), c), i), j), k), l) o) y p) solo cuando se trate de proceso de hospitalización o así se hubiera asimilado.

Igualmente deberá identificarse la figura de médico responsable en todos y cada uno de los centros donde ha sido atendido con nombre y apellidos y número de colegiado.

Así mismo y en virtud de lo establecido en el artículo 15.1 de la meritada ley solicitamos sea aportado por escrito o por el soporte técnico más adecuado de la información obtenida en todos los procesos asistenciales realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

En virtud de todo lo expuesto, solicito me sea facilitada a la mayor brevedad posible y en cualquier caso en un plazo no superior a quince días naturales desde la presentación de este escrito la totalidad de mi historia clínica conforme a los documentos explicados y descritos, reservándome el derecho de denuncia ante la Agencia de Protección de Datos Española o de ……………………………………………..par el caso de que se vulnerase mi Derecho de Acceso a la información solicitada, así como ante los Organismos competentes en virtud de lo establecido en la disposición adicional sexta de la ley 41/2002, y por supuesto ante la jurisdicción penal en caso de falsificación, ocultación, manipulación o elaboración a posteriori de informes o documentación clínica.

Firmado en…    ……a ………de.……………….de

 CONSELLERIA DE SANITAT GENERALITAT VALENCIANA,

CENTRE ………………………………………………………………..(VALENCIA)

HOSPITAL…………………………………………………………………………………………………..

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